Tankkaart Bolle Brandstoffen

Voornaam *

Achternaam *

Bedrijfsnaam

Adres *

Postcode *

Gemeente *

Telefoon *

E-mailadres *

BTW-nummer

Rekeningnummer *

Aantal kaarten *

Gewenste pincode *

Gewenste producten *

Diesel Diesel Rood Benzine 95 Benzine 98 Adblue HVO

Rode diesel (gasoil extra)? * Nee Ja – ik bevestig het gebruik conform het KB van 28 juni 2015

Bevestig uw naam *

Uw naam geldt als elektronische handtekening en wordt geregistreerd met datum en IP-adres.

Ik bevestig dat ik bovenstaande gegevens correct heb ingevuld en ga akkoord met de voorwaarden van Bolle Brandstoffen. *